Importancia de los TAR vs relación CD4
viernes 2 febrero 2024
Importancia de los TAR vs relación CD4 /CD8 paciente HIV
Con la implementación del TARV, la mayoría de los pacientes con VIH logra la recuperación de células CD4 y la supresión viral. Sin embargo, persiste una disfunción inmunológica y tanto la mortalidad como el riesgo de sufrir comorbilidades siguen siendo elevados. El cociente CD4/CD8 se postula como un potencial marcador del estado inmunológico y del riesgo de padecer complicaciones.
La infección por el VIH, debido a la terapia antirretroviral altamente efectiva (TAR), en la actualidad se ha transformado en una enfermedad crónica controlable (1). Con el tratamiento disponible las complicaciones de la enfermedad son determinadas, principalmente, por ser condiciones no asociadas al síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) (1,2). Por lo anterior, es necesario brindar un seguimiento continuo al paciente desde el punto de vista clínico, que permita saber si este se encuentra adecuadamente controlado y si es posible prevenir algún tipo de complicación.
La TAR ha demostrado que ayuda a restaurar el conteo de LT CD4+ en una proporción importante de pacientes. Sin embargo, la mayoría de ellos persiste con elevación del conteo de linfocitos T CD8+ (LT CD8+), por lo tanto, si no se tiene en cuenta el recuento de estos para calcular el índice, es posible que nos quedemos sin conocer el verdadero estado de él (3). El balance entre la reconstitución inmune y la inflamación/activación inmune puede estar comprometida durante la tendencia del paciente hacia la normalización del índice CD4:CD8.
Una relación CD4:CD8 baja ha sido relacionada con el envejecimiento, además, actúa como un predictor de mortalidad en la población general (4–5). Este índice puede representar efectos combinados de la inflamación y cambios inmunológicos que algunos han denominado inflammaging (3). Los pacientes con recuperación de los LT CD4+ que permanecen con un valor bajo (menor que 1) presentan una mayor activación inmune, fenotipos de senescencia inmunológica y un riesgo más alto de morbilidad y mortalidad no asociada al SIDA (3).
Davy-Méndez et al. (6) en el 2018 reportaron que, el conteo de CD4 y el índice CD4:CD8 permanece elevado en aquellos pacientes con infección aguda, comparado con los pacientes con infección crónica, los cuales tienen CD4 basales menores a 200 cel/mm3 y relaciones CD4:CD8 <1. Aunque el tiempo de diagnóstico del VIH no se tuvo en cuenta en nuestro estudio, en parte los hallazgos referidos por estos autores podrían explicar, la razón de encontrar un índice < 1 en pacientes con un recuento menor de CD4, siendo el conteo basal de LT CD4+ y el tiempo que el paciente lleva con la infección los factores realmente importantes para este análisis. Es así como en el estudio mencionado con anterioridad, (6) se expone la posible relación que hay entre el tiempo de inicio de la terapia y el tiempo de normalización del índice; hallazgo que también pudiera explicar este desenlace. Por otro lado, en los pacientes crónicos la tasa de recuperación de la relación CD4:CD8 fue menor, debido parcialmente, a los conteos de CD8 persistentemente elevados.
En el 2014, Serrano-Villar et al. (7) quisieron examinar con cuál anormalidad del índice CD4:CD8 estaba asociado el inicio temprano o retrasado de la TAR (6 meses vs. 2 años). En el momento del diagnóstico la media del índice fue, significativamente, baja en los individuos recientemente diagnosticados con VIH comparada con el grupo sin infección. Posteriormente, el grupo de inicio con TAR tardío tuvo una disminución de 274 cel/mm3 en los LT CD4+, la media de los LT CD8+ aumentó en 125 cel/mm3 y, el índice CD4:CD8 disminuyó de 0,76 a 0,38 durante este periodo. Por lo tanto, el tiempo del diagnóstico al inicio de la TAR también pudiera explicar lo hallado en la presente investigación.
En el año 2012, Torti et al. (8) publicaron un artículo en el cual también mencionan que la recuperación exitosa de los LT CD4+ y del índice CD4:CD8 depende del tiempo de inicio de la TAR después de la infección por VIH y estado inmunológico basal del paciente (9).
A lo mencionado anteriormente, se le puede adicionar el factor de la adherencia, pues una mala toma de medicamentos y poca continuidad en el tratamiento pudieran explicar por qué los pacientes con un índice bajo tienen niveles de LT CD4+ disminuidos y son más propensos a presentar una falla viral.
Estos hallazgos son de utilidad como un primer paso en el conocimiento de los factores que podrían estar asociados con la persistencia de un índice CD4:CD8 bajo en los pacientes infectados con VIH, esto a pesar de recibir tratamiento antirretroviral. Si bien los resultados no fueron contundentes en describir diferencias significativas en las variables como el número de esquemas, sí se evidenciaron diferencias tanto en éstas como en el control viral y la proporción de pacientes con supresión virológica adecuada.
Existen limitaciones potenciales para explicar estos resultados, entre ellas el tipo de estudio que no permite identificar con claridad una secuencia temporal que brinde una aproximación al riesgo de no mejorar el índice de acuerdo con las variables evaluadas, así como algunos factores no valorados como la adherencia de los pacientes, la cual debe tenerse en cuenta en el momento de ajustar los resultados, puesto que casi todos los pacientes recibían tratamiento antirretroviral.
Los resultados de estos estudios son útiles para hacer énfasis en la importancia de obtener el índice CD4:CD8 en todos los pacientes infectados por el VIH, además, de la necesidad de mantener un adecuado seguimiento a estos insistiendo en la vigilancia continua, en la adecuada supresión virológica con el tratamiento e interviniendo de manera proactiva las situaciones que puedan alterar la misma, con miras a que esta población no aumente el riesgo de presentar complicaciones asociadas o no al SIDA.
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Bibliografía:
- Deeks SG, Lewin SR, Havlir DV. The End of AIDS: HIV Infection as a Chronic Disease. Lancet. 2013;382(9903):1525-33. DOI 10.1016/S0140-6736(13)61809-7.
- Nakagawa F, May M, Phillips A Life Expectancy Living With HIV: Recent Estimates and Future Implications. Curr Opin Infect Dis. 2013;26(1):17-25. DOI 10.1097/QCO.0b013e32835ba6b1.
- Lu W, Mehraj V, Vyboh K, Cao W, Li T, Routy JP. CD4:CD8 ratio as a frontier marker for clinical outcome, immune dysfunction and viral reservoir size in virologically suppressed HIV-positive patients. J Int AIDS Soc. 2015;18(1). DOI 10.7448/IAS.18.1.20052.
- Serrano-Villar S, Pérez-Elías MJ, Dronda F, Casado JL, Moreno A, Royuela A et al. Increased risk of serious non-AIDS-related events in HIV-infected subjects on antiretroviral therapy associated with a low CD4/CD8 ratio. PLoS One. 2014;9(1). DOI 10.1371/journal.pone.0085798.
- Wikby A, Ferguson F, Forsey R, Thompson J, Strindhall J, Löfgren S et al. An immune risk phenotype, cognitive impairment, and survival in very late life: impact of allostatic load in Swedish octogenarian and nonagenarian humans. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2005 May;60(5):556-65. DOI 10.1093/gerona/60.5.556.
- Davy-Mendez T, Napravnik S, Zakharova O, Kuruc J, Gay C, Hicks CB et al. Acute HIV Infection and CD4/CD8 Ratio Normalization after Antiretroviral Therapy Initiation. JAIDS J Acquir Immune Defic Syndr. 2018;79(4):510-8. DOI 10.1097/QAI.0000000000001843.
- Serrano-Villar S, Sainz T, Lee SA, Hunt PW, Sinclair E, Shacklett BL et al. HIV-Infected Individuals with Low CD4/CD8 Ratio despite Effective Antiretroviral Therapy Exhibit Altered T Cell Subsets, Heightened CD8+ T Cell Activation, and Increased Risk of Non-AIDS Mor-bidity and Mortality. PLoS Pathog. 2014;10(5). DOI 10.1371/journal.ppat.1004078.
- Saracino A, Bruno G, Scudeller L, Volpe A, Caricato P, Ladisa N et al. Chronic Inflammation in a Long-Term Cohort of HIV-Infected Patients According to the Normalization of the CD4:CD8 Ratio. AIDS Res Hum Retroviruses. 2014;30(12):1178-84. DOI 10.1089/aid.2014.0080.
